Service Médical de l'Assurance Maladie

Inscrit au Conseil de l'Ordre, le praticien-conseil est tenu au secret médical. Médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, le praticien-conseil :

• donne des avis sur tous les éléments médicaux régissant l'attribution de prestations aux assurés
• constate les abus en matière de soins, de prescriptions, d'arrêts de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations ;
• procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé et des professionnels de santé ;
• exerce une fonction de conseil auprès des CPAM, des professionnels de santé, des assurés et des pouvoirs publics concernant la législation médico-sociale, la prise en charge des nouvelles technologies médicales, la diffusion des référentiels médicaux...

Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés

Après examen du dossier ou de la personne, le Service médical donne des avis médicaux qui permettent aux assurés de bénéficier de certaines prestations. Il est aussi amené à contrôler des prestations demandées dans des cas précis : transports longue distance, médicaments onéreux…

Les relations avec les professionnels de santé

Le Service médical est chargé d’accompagner les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée.

Le contrôle contentieux

Le Service médical mène des actions d’investigation visant à détecter les comportements anormaux dans les domaines ambulatoire, hospitalier et médico-social vis-à-vis des professionnels de santé, des assurés et des établissements. Le cas échéant, il mène les actions contentieuses.

Le Service médical contribue également à la définition et à la mise en œuvre des programmes de prévention et de santé publique (campagnes de dépistage, de vaccination…).

Organisation du Service médical

Dépendant de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), le Service médical s'organise en un réseau d’organismes privés chargés d’une mission de service public. Il est indépendant des structures régionales et locales de l'Assurance Maladie, ce qui garantit l'impartialité des avis rendus et l'équité de traitement.
20 structures régionales du Service médical et des échelons locaux sont répartis sur tout le territoire (placés auprès de chaque CPAM) et emploient 2 500 praticiens-conseils.