Affection de longue durée

Une affection de longue durée est une maladie qui nécessite un suivi, un traitement et des soins prolongés.

ALD exonérantes :

Une ALD est dite exonérante et ouvre les droits de l’assuré à la prise en charge à 100 % lorsqu’il s’agit:

• d’une affection inscrite dans la liste des 29 affections fixées par le code de la Sécurité sociale (art D 322-1),
• d’une affection dite "hors liste" qui n’est pas inscrite sur la liste précédente mais répond aux critères suivants : forme évolutive ou invalidante d’une affection grave caractérisée par des soins d’une durée prévisible supérieure à 6 mois,
• d’une polypathologie invalidante nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois. Pour l’ensemble de ces affections, les dépenses liées aux soins seront remboursées à 100 % sur la part de base.

ALD non-exonérantes :

Il existe des ALD non-exonérantes, qui nécessitent un suivi et des soins d’une durée supérieure à 6 mois mais qui ne répondent pas à l’ensemble des critères ci-dessus. Elles n’ouvrent pas les droits à la prise en charge à 100 %.

Le tiers payant obligatoire pour les personnes en ALD :

Les patients en ALD ont droit au tiers payant (sur la part de base) sur leurs consultations médicales (généraliste ou spécialiste). Vous pouvez aussi en bénéficier sur les soins dispensés par les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes... La dispense d'avance des frais s'applique uniquement sur les soins exonérés du ticket modérateur liés à la pathologie chronique. 

Pour bénéficier du tiers payant, présentez votre carte Vitale au professionnel de santé. Elle doit être mise à jour à chaque changement de situation (par exemple après avoir reçu une attestation de droits précisant l'exonération du ticket modérateur) et au moins une fois par an.

Le protocole de soins est un formulaire permettant l’ouverture de vos droits à la prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à votre ALD (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale). Ce formulaire constitue le parcours de soins coordonnés propre à votre ALD. Il mentionne :

• les soins et traitements nécessaires à la prise en charge de votre maladie (pris en charge à 100 % ou remboursés aux taux habituels),
• les autres praticiens et leur spécialité qui vous suivront dans le cadre de votre maladie.

Vous pouvez consulter directement les médecins mentionnés dans le protocole de soins sans passer par votre médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Ce document vous appartient. Il est strictement personnel et confidentiel. Vous n’avez à le présenter qu’aux médecins qui vous soignent ou aux médecins conseils.

Le protocole de soins en trois étapes

• Le protocole de soins est établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui vous suivent pour l’affection de longue durée déclarée.
• Vous envoyez ensuite votre protocole au médecin conseil du Service médical de l'Assurance Maladie, situé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence, qui donne son accord pour la prise en charge d'une partie ou de la totalité de votre ALD. Il est indispensable d'indiquer, en haut à droite du protocole de soins la mention "Camieg".
• Une fois l’accord entériné, votre médecin traitant vous remettra le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles. Vous le signerez avec lui.Les deux autres volets du protocole sont respectivement à conserver par votre médecin traitant et le médecin conseil du Service médical.

Vos engagements

Ce document, lorsque vous le signez, vous engage :

• à suivre les prescriptions : traitement, analyses biologiques, rééducation…
• à présenter ce document aux différents médecins que vous consultez dans le cadre de votre affection de longue durée.
• à répondre aux contrôles et aux visites médicales réalisées par le Service médical.
• à vous informer des soins pris en charge à 100 % dans le cadre de votre affection ; les soins liés à d’autres maladies étant remboursés aux conditions habituelles.

Notification Camieg de prise en charge à 100 %
A la suite de la demande établie par votre médecin, vous recevez de la Camieg une notification vous précisant dans quelles conditions votre maladie sera prise en charge.

Une fois votre accord de prise en charge à 100 % notifié par la Camieg, n’oubliez pas de mettre votre carte Vitale à jour (environ une semaine après).

L’actualisation de votre protocole de soins

Le protocole est établi pour une durée déterminée indiquée par le médecin conseil. Soyez vigilant à la date de fin du protocole car vous pouvez penser être en ALD, et couvert comme tel, alors que la période fixée dans le protocole de soins est révolue. Si votre médecin traitant n’a pas fait le nécessaire, contactez-le.

Vos médecins établissent leur prescription sur une ordonnance spécifique : l’ordonnancier bizone et remplissent la feuille de soins habituelle (grâce à votre carte Vitale ou sur une feuille de soins papier). Pour qu’ils puissent bien les remplir, ils ont besoin de votre protocole de soins pour savoir ce qui est remboursé à 100 % et ce qui ne l’est pas.

L’ordonnancier bizone est constitué de deux parties :

• Une partie haute réservée aux soins en rapport avec votre affection de longue durée, qui seront pris en charge à 100 % ;
• une partie basse, réservée aux soins sans rapport avec votre affection de longue durée, qui seront remboursés aux taux habituels.

La prise en charge à 100% ne concerne pas :

• Les dépassements d’honoraires (pris en charge sur la part complémentaire dans la limite des garanties Camieg) ;
• la participation de 2€ par consultation ou acte de biologie, dans la limite de 50 € par an et par personne ;
• la franchise de 1 € par boite de médicament ou acte paramédical et de 4 € par transport, dans la limite de 50 € par an et par personne;
• le forfait hospitalier (non pris en charge par la Camieg) ;
• les actes et prestations non remboursables.

Depuis le 1^er avril 2011, les frais de transports pour réaliser des traitements ou des examens liés à une affection de longue durée (ALD) ne sont pris en charge que lorsque le patient présente également une déficience ou une incapacité autorisant le transport en ambulance, en véhicule sanitaire léger ou en taxi.

Pour en bénéficier, votre médecin indique le mode de transport correspondant à votre état de santé et à votre degré de mobilité sur l’imprimé de "prescription médicale de transport".

Si vous êtes atteint d'une affection de longue durée (ALD) et que la prescription médicale de transport est en lien avec l'ALD, vous devez vous faire accompagner par un tiers pour bénéficier de la prise en charge de vos frais de transport en véhicule personnel ou en transport en commun. Il faut donc veiller à ce que la prescription médicale mentionne que votre état de santé nécessite la présence d'une personne accompagnante.

En savoir plus sur la prise en charge des transports pour motif médical.

Transport vers une cure thermale

Les frais de transport pour une cure thermale liée à une affection de longue durée (ALD), qui étaient auparavant pris en charge sur prescription médicale, sont dorénavant soumis à conditions de ressources. 
Le remboursement s’effectue sur la base du tarif du billet SNCF aller/retour en 2^e classe, dans la limite des dépenses réellement engagées, quel que soit le mode de transport que vous utilisez. Attention, merci de veiller à conserver tous vos justificatifs de transport, ils vous seront demandés par la Camieg.

Le Service médical veille à la juste attribution des prestations aux assurés et garantit à chacun l’accès à des soins de qualité. Cette mission est exercée en totale indépendance des organismes locaux et régionaux d’Assurance Maladie. La Camieg ne dispose pas d’un contrôle médical qui lui est propre. Les dossiers de ses assurés sont examinés par le Service médical de l’Assurance Maladie, situé auprès de la CPAM de leur lieu de résidence.

Si vous sollicitez l’avis du médecin conseil dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous transmettez votre dossier à l’échelon local du Service médical de votre lieu de travail.

En savoir plus sur le service médical et ses missions.