Accord préalable

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Le remboursement de certains transports, actes et traitements médicaux est soumis à un accord préalable de prise en charge.

C’est le professionnel de santé que vous consultez qui vous informe de la nécessité de réaliser une demande d’accord préalable selon l’affection diagnostiquée et la prescription faite. Cette demande est ensuite examinée par le Médecin conseil de l’Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie (ELSM) formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence, qui rend son avis à la Camieg afin qu'elle donne suite à votre demande.

Les actes et traitements soumis à l'accord préalable

La demande d'accord préalable : formalités à accomplir

Votre médecin ou l’auxiliaire médical consulté vous prescrit un acte ou traitement nécessitant une demande d’entente ou d’accord préalable.

Votre dossier de demande d’accord préalable est constitué des documents suivants :

Le formulaire de demande d’accord préalable, composé de plusieurs volets, soigneusement rempli par le professionnel de santé et dans certains cas aussi par vous-même.
La prescription d’origine du praticien à joindre obligatoirement lorsqu’il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un laboratoire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillages médicaux.

L’envoi de votre dossier au Service médical
Vous adressez votre dossier complet en précisant que vous êtes assuré à la Camieg directement à "M. Le Médecin conseil" de l’Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence.
Consulter les coordonnées des Échelons Locaux du Service médical.
Il examine votre demande et donne son accord pour la prise en charge partielle ou totale.

S’il s’agit d’un transport pour motif médical, le formulaire d’accord préalable doit être rempli par le professionnel de santé et transmis au Service médical 3 semaines minimum avant la réalisation de l’acte ou du transport. Il est préférable de faire votre envoi en recommandé avec avis de réception (pour disposer de la preuve de l'envoi en cas de contestation).

Cas particulier :
S’il y a urgence attestée par le prescripteur, il vous dispense l’acte. Néanmoins il est indispensable qu’il mentionne qu’il s’agit d’un "acte d’urgence" sur le formulaire de demande d’accord préalable.

Délai de réponse du Service médical

Le Service médical dispose de 15 jours pour statuer, l’absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord. Si votre demande est rejetée, la Camieg vous en informe par courrier dans ce délai en vous indiquant les voies de recours possibles.

Focus sur les actes de masso-kinésithérapie

De nouvelles dispositions réglementaires s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.

Les situations de rééducation soumises à référentiel

Pour la rééducation des 5 pathologies suivantes, un certain nombre de séances est pris en charge sans qu’une demande d’accord préalable soit requise. Au-delà de ce nombre, l’accord préalable est nécessaire :

Situation de rééducation	Nombre de séances avant accord préalable	Demande d'accord préalable
Entorse externe récente de la cheville	De 1 à 10 séances	à partir de la 11^eséance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale	de 1 à 15 séances	à partir de la 16^e séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale	de 1 à 25 séances	à partir de la 26^e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou	de 1 à 40 séances	à partir de la 41^e séance
Libération du nerf médian au canal carpien	/	dès la 1^eséance

Prolongement des séances
Selon l’évolution de votre rééducation, il est possible d'allonger le nombre de séances prises en charge. Votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin en décident ensemble.
S’ils préconisent la prolongation des séances, vous devez établir une nouvelle demande d’accord préalable et vous assurez que l’argumentaire médical expliquant la demande de prolongation de traitement ait bien été inscrit. Cette demande doit être réalisée quelques séances avant d’atteindre l’échéance de la série en cours pour ne pas interrompre le traitement.

Les actes de masso-kinésithérapie de plus de 30 séances

Hors situations de rééducation soumises à référentiel, il est également nécessaire d’établir une demande d'accord préalable :

Lorsque la prescription initiale dépasse 30 séances de masso-kinésithérapie ;
lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie ;
lorsque vous avez bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu'en soient le motif médical et la nature des actes.