Le remboursement de certains transports, actes et traitements médicaux est soumis à un accord préalable de prise en charge.
C’est le professionnel de santé que vous consultez qui vous informe de la nécessité de réaliser une demande d’accord préalable selon l’affection diagnostiquée et la prescription faite. Cette demande est ensuite examinée par le Médecin conseil du Service Médical de l'Assurance Maladie de votre lieu de résidence, qui rend son avis à la Camieg afin qu'elle donne suite à votre demande.
L’accord préalable concerne notamment les prescriptions suivantes :
- les actes d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
- certains médicaments hypocholestérolémiants ;
- certains examens et analyses de laboratoire ;
- certains appareillages médicaux ;
- certains actes de masso-kinésithérapie selon la pathologie ou le nombre de séances prescrites ;
- les transports pour motif médical de longue distance, les transports en série, en avion ou en bateau de ligne régulière.
Consultez dans le paragraphe ci-dessous les dispositions réglementaires qui s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.
Votre médecin ou l’auxiliaire médical consulté vous prescrit un acte ou traitement nécessitant une demande d’entente ou d’accord préalable.
Votre dossier de demande d’accord préalable est constitué des documents suivants :
- Le formulaire de demande d’accord préalable, composé de plusieurs volets, soigneusement rempli par le professionnel de santé et dans certains cas aussi par vous-même.
- La prescription d’origine du praticien à joindre obligatoirement lorsqu’il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un laboratoire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillages médicaux.
L’envoi de votre dossier au Service médical
Vous adressez votre dossier complet en précisant que vous êtes assuré à la Camieg directement au Service Médical de l'Assurance Maladie de votre lieu de résidence.
Consulter les coordonnées du Service Médical de votre lieu de résidence.
Il examine votre demande et donne son accord pour la prise en charge partielle ou totale.
Le tableau “Où envoyer vos documents ?” vous permet d’identifier rapidement les bons interlocuteurs auxquels adresser vos documents.
S’il s’agit d’un transport pour motif médical, le formulaire d’accord préalable doit être rempli par le professionnel de santé et transmis au Service médical 3 semaines minimum avant la réalisation de l’acte ou du transport. Il est préférable de faire votre envoi en recommandé avec avis de réception (pour disposer de la preuve de l'envoi en cas de contestation).
Cas particulier :
S’il y a urgence attestée par le prescripteur, il vous dispense l’acte. Néanmoins il est indispensable qu’il mentionne qu’il s’agit d’un "acte d’urgence" sur le formulaire de demande d’accord préalable.
Délai de réponse du Service médical
Le Service médical dispose de 15 jours pour statuer, l’absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord. Si votre demande est rejetée, la Camieg vous en informe par courrier dans ce délai en vous indiquant les voies de recours possibles.
De nouvelles dispositions réglementaires s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.
Les situations de rééducation soumises à référentiel
Pour la rééducation des 14 pathologies suivantes, un certain nombre de séances est pris en charge sans qu’une demande d’accord préalable soit requise. Au-delà de ce nombre, l’accord préalable est nécessaire :
| Situation de rééducation | Nombre de séances avant accord préalable | Demande d'accord préalable |
|---|---|---|
| Entorse externe récente de la cheville | De 1 à 10 séances | à partir de la 11e séance |
| Arthroplastie de hanche par prothèse totale | de 1 à 15 séances | à partir de la 16e séance |
| Arthroplastie du genou par prothèse totale | de 1 à 25 séances | à partir de la 26e séance |
| Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou | de 1 à 40 séances | à partir de la 41e séance |
| Libération du nerf médian au canal carpien | / | dès la 1e séance |
| Méniscectomie isolée, totale ou subtotale, par arthroscopie | de 1 à 15 séances | à partir de la 16e séance |
| Réinsertion et/ou suture d'un ou de plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs de l'épaule, par arthroscopie ou abord direct | 1 à 50 séances* | À partir de la 51e séance |
| Prise en charge d'une lombalgie commune | 1 à 15 séances pour une série d'actes | À partir de la 16e séance ou à partir de la 31e séance si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents |
| Prise en charge d'une cervicalgie commune | 1 à 15 séances pour une série d'actes | À partir de la 16e séance ou à partir de la 31e séance si 30 séances pour lombalgie commune ont été prises en charge dans les 12 mois précédents |
| Après fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras | de 1 à 25 séances | à partir de la 26e séance |
| Après fracture avec ou sans luxation, opérée ou non, du coude chez l'adulte | 1 à 30 séances pour une série d'actes | À partir de la 31e séance |
| Après fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus | 1 à 30 séances | À partir de la 31e séance |
| Dans le cadre d'un traumatisme récent du rachis cervical sans lésion neurologique | De 1 à 10 séances | à partir de la 11e séance |
| Dans le cadre d'une tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée | de 1 à 25 séances | à partir de la 26e séance |
* Ces 50 séances couvrent la rééducation postopératoire initiale correspondant à la phase de cicatrisation et visant à maintenir une mobilité passive (environ 6 semaines), et la rééducation postopératoire secondaire visant à restaurer la mobilité active et la force musculaire (environ 3 mois).
Prolongement des séances
Selon l’évolution de votre rééducation, il est possible d'allonger le nombre de séances prises en charge. Votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin en décident ensemble.
S’ils préconisent la prolongation des séances, vous devez établir une nouvelle demande d’accord préalable et vous assurez que l’argumentaire médical expliquant la demande de prolongation de traitement ait bien été inscrit. Cette demande doit être réalisée quelques séances avant d’atteindre l’échéance de la série en cours pour ne pas interrompre le traitement.
Les actes de masso-kinésithérapie de plus de 30 séances
Hors situations de rééducation soumises à référentiel, il est également nécessaire d’établir une demande d'accord préalable :
- Lorsque la prescription initiale dépasse 30 séances de masso-kinésithérapie ;
- lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie ;
- lorsque vous avez bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu'en soient le motif médical et la nature des actes.
Pour plus d'informations, consultez la page “Accord préalable et actes de masso-kinésithérapie” du site ameli.fr.
L’accord préalable du Service médical de l'Assurance Maladie est obligatoire pour les transports en série et les transports longue distance, mais également pour les transports en bateau ou en avion.
- Le "transport sur longue distance" est un transport d’au moins 150 km aller.
- Le "transport en série" est un ensemble d'au moins 4 transports de plus de 50 km sur 2 mois pour un même traitement.
- Les transports en avion ou bateau : sauf situation médicale particulière, ils sont remboursés, respectivement, sur la base du transport le plus économique, du tarif le plus bas du billet d’avion de ligne régulière ou du billet de bateau après l’accord préalable du Service Médical.
Les entreprises de transports doivent respecter la prescription de votre médecin et la tarification qui en découle. - Les transports vers les centres d'action médico-sociale (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), disposition applicable depuis le 28 mai 2014.
En savoir plus sur la prise en charge des transports pour motif médical.