Service Médical de l'Assurance Maladie
Traitements soumis à accord préalable, ALD exonérante... votre dossier sera examiné par le Service médical de l'AM.
Vos traitements soumis à accord préalable auprès du Service médical
Cette mission est exercée en totale indépendance des organismes locaux et régionaux d’Assurance Maladie, ce qui garantit l’impartialité des avis rendus et l’équité de traitement.
Votre dossier est examiné par un praticien conseil du Service médical de l'Assurance Maladie formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence.
La Camieg ne dispose pas d’un contrôle médical qui lui est propre. Les dossiers de ses assurés sont examinés par le Service médical de l’Assurance Maladie.
Le rôle du praticien conseil
Inscrit au Conseil de l'Ordre, le praticien-conseil est tenu au secret médical. Médecin, chirurgien-dentiste ou pharmacien, le praticien-conseil :
- donne des avis sur tous les éléments médicaux régissant l'attribution de prestations aux assurés
- constate les abus en matière de soins, de prescriptions, d'arrêts de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations ;
- procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements de santé et des professionnels de santé ;
- exerce une fonction de conseil auprès des CPAM, des professionnels de santé, des assurés et des pouvoirs publics concernant la législation médico-sociale, la prise en charge des nouvelles technologies médicales, la diffusion des référentiels médicaux...
Les missions du Service médical
Le contrôle des prestations et les relations avec les assurés
Après examen du dossier ou de la personne, le Service médical donne des avis médicaux qui permettent aux assurés de bénéficier de certaines prestations. Il est aussi amené à contrôler des prestations demandées dans des cas précis : transports longue distance, médicaments onéreux…
Les relations avec les professionnels de santé
Le Service médical est chargé d’accompagner les professionnels de santé, en ville comme à l’hôpital, dans le cadre des actions de maîtrise médicalisée.
Le contrôle contentieux
Le Service médical mène des actions d’investigation visant à détecter les comportements anormaux dans les domaines ambulatoire, hospitalier et médico-social vis-à-vis des professionnels de santé, des assurés et des établissements. Le cas échéant, il mène les actions contentieuses.
Le Service médical contribue également à la définition et à la mise en œuvre des programmes de prévention et de santé publique (campagnes de dépistage, de vaccination…).
Organisation du Service médical
Dépendant de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM), le Service médical s'organise en un réseau d’organismes privés chargés d’une mission de service public. Il est indépendant des structures régionales et locales de l'Assurance Maladie, ce qui garantit l'impartialité des avis rendus et l'équité de traitement.
20 structures régionales du Service médical et des échelons locaux sont répartis sur tout le territoire (placés auprès de chaque CPAM) et emploient 2 500 praticiens-conseils.
A qui adresser votre dossier (ALD, accord préalable, ...) ?
| Affection de longue durée (prise en charge à 100%) | Demande de prise en charge et suivi de l'ALD "protocole de soins" | Echelon local du Service médical dont vous dépendez | Préciser que vous êtes bénéficiaire Camieg |
| Accord préalable | Demande de prise en charge "Demande d'accord préalable" | Echelon local du Service médical dont vous dépendez | Préciser que vous êtes bénéficiaire Camieg |
Cas particulier : Vous devez transmettre directement à la Camieg les questionnaires de prise en charge Cure thermale, et non au médecin conseil du Service médical.
Si vous sollicitez l’avis du médecin conseil dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous transmettez votre dossier à l’échelon local du Service médical de l'Assurance Maladie de votre lieu de travail. Renseignez-vous au préalable auprès de votre employeur.
Le Service médical se prononce positivement, la Camieg vous demandera de mettre à jour votre carte Vitale pour une prise en charge conforme à votre situation médicale (exonération du ticket modérateur).