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Accord préalable

Photo d'un médecin avec une patiente

Le remboursement de certains transports, actes et traitements médicaux est soumis à un accord préalable de prise en charge.

L’accord préalable et vos formalités auprès du Service médical

C’est le professionnel de santé que vous consultez qui vous informe de la nécessité de réaliser une demande d’accord préalable selon l’affection diagnostiquée et la prescription faite. Cette demande est ensuite examinée par le Médecin conseil de l’Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie (ELSM) formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence, qui rend son avis à la Camieg afin qu'elle donne suite à votre demande.

Les actes et traitements soumis à l'accord préalable

L’accord préalable concerne notamment les prescriptions suivantes :

  • les actes d’orthopédie dento-faciale (ODF) ;
  • certains médicaments hypocholestérolémiants ;
  • certains examens et analyses de laboratoire ;
  • certains appareillages médicaux ;
  • certains actes de masso-kinésithérapie selon la pathologie ou le nombre de séances prescrites ;
  • les transports pour motif médical de longue distance, les transports en série, en avion ou en bateau de ligne régulière.

 Consultez dans le paragraphe ci-dessous les dispositions réglementaires qui s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.

La demande d'accord préalable : formalités à accomplir

Votre médecin ou l’auxiliaire médical consulté vous prescrit un acte ou traitement nécessitant une demande d’entente ou d’accord préalable.

Votre dossier de demande d’accord préalable est constitué des documents suivants :

  • Le formulaire de demande d’accord préalable, composé de plusieurs volets, soigneusement rempli par le professionnel de santé et dans certains cas aussi par vous-même.
  • La prescription d’origine du praticien à joindre obligatoirement lorsqu’il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un laboratoire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillages médicaux.

L’envoi de votre dossier au Service médical
Vous adressez votre dossier complet en précisant que vous êtes assuré à la Camieg directement à "M. Le Médecin conseil" de l’Échelon Local du Service Médical de l'Assurance Maladie formé auprès de la CPAM de votre lieu de résidence.
Consulter les coordonnées des Échelons Locaux du Service médical.
Il examine votre demande et donne son accord pour la prise en charge partielle ou totale.

 S’il s’agit d’un transport pour motif médical, le formulaire d’accord préalable doit être rempli par le professionnel de santé et transmis au Service médical 3 semaines minimum avant la réalisation de l’acte ou du transport. Il est préférable de faire votre envoi en recommandé avec avis de réception (pour disposer de la preuve de l'envoi en cas de contestation). 

Cas particulier :
S’il y a urgence attestée par le prescripteur, il vous dispense l’acte. Néanmoins il est indispensable qu’il mentionne qu’il s’agit d’un "acte d’urgence" sur le formulaire de demande d’accord préalable.

Délai de réponse du Service médical

Le Service médical dispose de 15 jours pour statuer, l’absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord. Si votre demande est rejetée, la Camieg vous en informe par courrier dans ce délai en vous indiquant les voies de recours possibles.

Focus sur les actes de masso-kinésithérapie

De nouvelles dispositions réglementaires s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.

Les situations de rééducation soumises à référentiel

Pour la rééducation des 5 pathologies suivantes, un certain nombre de séances est pris en charge sans qu’une demande d’accord préalable soit requise. Au-delà de ce nombre, l’accord préalable est nécessaire :

Situation de rééducation

Nombre de séances avant accord préalable

Demande d'accord préalable

Entorse externe récente de la cheville

De 1 à 10 séances

à partir de la 11e séance

Arthroplastie de hanche par prothèse totale

de 1 à 15 séances

à partir de la 16e séance

Arthroplastie du genou par prothèse totale

de 1 à 25 séances

à partir de la 26e séance

Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou

de 1 à 40 séances

à partir de la 41e séance

Libération du nerf médian au canal carpien

/

dès la 1e séance

Prolongement des séances
Selon l’évolution de votre rééducation, il est possible d'allonger le nombre de séances prises en charge. Votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin en décident ensemble.
S’ils préconisent la prolongation des séances, vous devez établir une nouvelle demande d’accord préalable et vous assurez que l’argumentaire médical expliquant la demande de prolongation de traitement ait bien été inscrit. Cette demande doit être réalisée quelques séances avant d’atteindre l’échéance de la série en cours pour ne pas interrompre le traitement.

Les actes de masso-kinésithérapie de plus de 30 séances

Hors situations de rééducation soumises à référentiel, il est également nécessaire d’établir une demande d'accord préalable :

  • Lorsque la prescription initiale dépasse 30 séances de masso-kinésithérapie ;
  • lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie ;
  • lorsque vous avez bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu'en soient le motif médical et la nature des actes.

Focus sur les transports pour motif médical

L’accord préalable du Service médical de l'Assurance Maladie est obligatoire pour les transports en série et les transports longue distance, mais également pour les transports en bateau ou en avion.

  • Le "transport sur longue distance" est un transport d’au moins 150 km aller.
  • Le "transport en série" est un ensemble d'au moins 4 transports de plus de 50 km sur 2 mois pour un même traitement.
  • Les transports en avion ou bateau : sauf situation médicale particulière, ils sont remboursés, respectivement, sur la base du transport le plus économique, du tarif le plus bas du billet d’avion de ligne régulière ou du billet de bateau après l’accord préalable du Service Médical.
    Les entreprises de transports doivent respecter la prescription de votre médecin et la tarification qui en découle.
  • Les transports vers les centres d'action médico-sociale (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), disposition applicable depuis le 28 mai 2014.

En savoir plus sur la prise en charge des transports pour motif médical.

Le rôle du service médical

Le Service médical veille à la juste attribution des prestations aux assurés et garantit à chacun l’accès à des soins de qualité. Cette mission est exercée en totale indépendance des organismes locaux et régionaux d’Assurance Maladie.

La Camieg ne dispose pas d’un contrôle médical qui lui est propre. Les dossiers de ses assurés sont examinés par le Service médical de l’Assurance Maladie.

 Si vous sollicitez l’avis du médecin conseil dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous transmettez votre dossier à l’échelon local du Service médical de votre lieu de travail. Renseignez-vous au préalable auprès de votre employeur.

En savoir plus sur le service médical et ses missions.