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Glossaire

accès direct

Un médecin en accès direct est un médecin que l’on peut consulter sans passer obligatoirement par son médecin traitant.

accord préalable (ou entente préalable)

L’accord préalable est la démarche qui vise à demander l’autorisation de prise en charge de certains transports, actes et traitements médicaux à sa Caisse d’assurance maladie. La Camieg ne dispose pas d’un Service médical qui lui est propre, les demandes d’entente préalable doivent être transmises à l’échelon local du Service médical auprès de la CPAM du lieu de résidence de l’assuré.

affection de longue durée (ALD)

Il s’agit d’une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois). Pour une ALD dite exonérante, les dépenses liées aux soins seront remboursées à 100% sur la part de base.

ayant droit

Un ayant droit est une personne qui, du fait de son lien avec l’assuré, peut bénéficier des prestations du régime spécial des IEG, sous certaines conditions.

carte Vitale

La carte Vitale est la carte nationale d’assurance maladie. Elle justifie des droits (et de leur durée de validité) du titulaire et de ses ayants droit à un régime de protection sociale et auprès d’une caisse de rattachement. Elle est obligatoire pour toute personne de plus de 16 ans.

dépassement d’honoraires

Il s’agit du montant demandé par un professionnel de santé lorsqu’il est supérieur aux tarifs conventionnés par la Sécurité sociale.

dispense d’avance des frais ou tiers payant

En cas de dispense d’avance des frais ou de tiers payant, ce sont les organismes de Sécurité sociale et complémentaires de l’assuré qui payent directement les frais médicaux. Selon les accords établis, l’assuré social est dispensé totalement ou partiellement de l’avance des frais.

exonération du ticket modérateur ou prise en charge à 100 %

Un assuré est exonéré du ticket modérateur lorsqu’il se trouve dans certaines situations médicales donnant droit à la prise en charge à 100% des frais de soins engagés : en cas de suivi de la grossesse à partir du 6e mois ou d’affection de longue durée par exemple.

feuille de soins électronique (FSE)

Il s’agit d’informations sur les actes médicaux réalisés et le parcours de soins télétransmises au moyen de la carte Vitale par le professionnel de santé directement vers un centre de Sécurité sociale.

forfait de 1€ ou participation forfaitaire de 1 €

Il s’agit d’une participation forfaitaire restant toujours à la charge de l’assuré. Elle est prélevée sur les consultations, examens de radiologie, analyses, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins ou non.

forfait de 24 €

Il s’agit d’une participation forfaitaire de 18 euros qui est à la charge de l’assuré lorsqu’il bénéficie d’actes médicaux lourds dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60 (selon la classification des actes). Ce forfait s'applique aux actes de ce type qu'ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé ou en établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes ou d’une hospitalisation. Il est pris en charge par la Camieg (part complémentaire).

forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation, il s’applique à tous dès la première nuit. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement de santé (public ou privé) y compris le jour de la sortie. Il n'est pas pris en charge par la Camieg mais l'est en général par les mutuelles ou assurances (Energie Mutuelle etc).

hors parcours de soins

Tout patient est considéré comme en dehors du parcours de soins, s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte un médecin sans avoir été orienté par son médecin traitant au préalable. Il sera alors moins bien remboursé.

médecin conventionné en secteur 1

Un médecin généraliste ou spécialiste du secteur 1 pratique des honoraires plafonnés et fixés par convention. C’est la base de remboursement de l’Assurance Maladie.
Attention : un spécialiste de secteur 1 consulté hors parcours de soins coordonnés peut pratiquer un tarif supérieur au tarif conventionnel.

médecin conventionné en secteur 2

Conventionné "honoraires libres", le médecin conventionné en secteur 2 est autorisé à dépasser le tarif officiel mais le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie (remboursement à  l'assuré sur la base du secteur 1). Le dépassement est pris en charge par la Camieg dans certaines limites (part complémentaire).

médecin conventionné en secteur 2 avec option de coordination

Ce médecin, généraliste ou spécialiste, a signé l'option de coordination avec la Sécurité sociale, il applique les tarifs de secteur 1 si le patient lui a été adressé par son médecin traitant.

médecin correspondant

Il s’agit d’un médecin (souvent un spécialiste) vers qui le médecin traitant décide d’orienter son patient pour un avis ou des examens et analyses complémentaires.

médecin traitant

Tout assuré social de 16 ans et plus est invité à choisir un médecin traitant. Il s’agit de déclarer à son organisme de Sécurité sociale le médecin que l’on choisit de consulter en premier lieu et auquel on confie son dossier médical. Il peut s’agir d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste.
C’est au médecin traitant, ensuite, d’orienter son patient dans le système de santé et de coordonner son parcours de soins. 

parcours de soins coordonnés

Il s’agit d’une démarche selon laquelle le patient consulte son médecin traitant qui l’orientera vers un autre médecin, appelé médecin correspondant (souvent un spécialiste), pour un avis ou des examens et analyses complémentaires. Cela permet d’éviter la répétition d’examens (prises de sang, radiographies…) et la multiplication des ordonnances, donc le risque d’interactions médicamenteuses.

prise en charge à 100 % (ou exonération du ticket modérateur)

Un assuré est exonéré du ticket modérateur lorsqu’il se trouve dans certaines situations médicales donnant droit à la prise en charge à 100% des frais de soins engagés : en cas de suivi de la grossesse à partir du 6e mois ou d’affection de longue durée par exemple.

reste à charge

Reste à charge  Il s’agit du montant qui reste à la charge de l’assuré et qui n’est ni remboursé sur la part de base, ni sur la part complémentaire, comme la participation forfaitaire de 1€ par exemple.

tarif de convention (TC) ou tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)

Ce sont les tarifs de base fixés par la Sécurité sociale sur lesquels sont calculés les taux de remboursements d’une consultation, d’un examen, d’un acte médical… Ils permettent aussi de déterminer s’il y a dépassement d’honoraires ou non.

ticket modérateur

Il s’agit du montant restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la part de base (part du tarif de responsabilité non prise en charge). Il peut être pris en charge partiellement ou totalement par la part complémentaire.

tiers payant ou dispense d’avance des frais

En cas de dispense d’avance des frais ou de tiers payant, ce sont les organismes de Sécurité sociale et complémentaires de l’assuré qui payent directement les frais médicaux. Selon les accords établis, l’assuré social est dispensé totalement ou partiellement de l’avance des frais.