Accord préalable

L’accord préalable concerne notamment les prescriptions suivantes :

• les actes d’orthopédie dento-faciale (ODF)
• certains examens de laboratoire ou d’appareillages médicaux
• certains actes de masso-kinésithérapie selon la pathologie ou le nombre de séances prescrites  

 Consultez ci-dessous les nouvelles dispositions réglementaires qui s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie.

• les transports pour motif médical de longue distance, les transports en série, en avion ou en bateau de ligne régulière.

Votre médecin ou l’auxiliaire médical consulté vous prescrit un acte ou traitement nécessitant une demande d’entente ou d’accord préalable.

Votre dossier de demande d’accord préalable est constitué des documents suivants :

• Le formulaire de demande d’accord préalable, composé de plusieurs volets, soigneusement rempli par le professionnel de santé et dans certains cas aussi par vous-même.
  La prescription d’origine du praticien à joindre obligatoirement lorsqu’il s'agit d'actes effectués par un auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste), un laboratoire d'analyses ou d'examens de laboratoire ou d'appareillages médicaux.

L’envoi de votre dossier au Service médical
Vous adressez votre dossier complet en précisant que vous êtes assuré à la Camieg directement à « M. Le Médecin conseil » de l’échelon local du Service Médical dont vous dépendez. Cliquez ici pour connaître les coordonnées des échelons départementaux du Service médical.
Il examine votre demande et donne son accord pour la prise en charge partielle ou totale.

 S’il s’agit d’un transport pour motif médical, le formulaire d’accord préalable doit être rempli par le professionnel de santé et transmis au Service médical 3 semaines minimum avant la réalisation de l’acte ou du transport.

Cas particulier :
S’il y a urgence attestée par le prescripteur, il vous dispense l’acte. Néanmoins il est indispensable qu’il mentionne qu’il s’agit d’un « acte d’urgence » sur le formulaire de demande d’accord préalable.

Délai de réponse du Service médical
Le Service médical dispose de 15 jours pour statuer, l’absence de réponse au-delà de ce délai vaut accord. Si votre demande est rejetée, la Camieg vous en informe par courrier dans ce délai en vous indiquant les voies de recours possibles.

De nouvelles dispositions réglementaires s’appliquent en matière d’actes de masso-kinésithérapie. 

Les situations de rééducation soumises à référentiel
Pour la rééducation des 5 pathologies suivantes, un certain nombre de séances est pris en charge sans qu’une demande d’accord préalable soit requise. Au-delà de ce nombre, l’accord préalable est nécessaire :

 Prolongement des séances : selon l’évolution de votre rééducation, il est possible d'allonger le nombre de séances prises en charge. Votre masseur-kinésithérapeute et votre médecin en décident ensemble.
S’ils préconisent la prolongation des séances, vous devez établir une nouvelle demande d’accord préalable et vous assurez que l’argumentaire médical expliquant la demande de prolongation de traitement ait bien été inscrit. Cette demande doit être réalisée quelques séances avant d’atteindre l’échéance de la série en cours pour ne pas interrompre le traitement.

Les actes de masso-kinésithérapie de plus de 30 séances
Hors situations de rééducation soumises à référentiel, il est également nécessaire d’établir une demande d'accord préalable :

• Lorsque la prescription initiale dépasse 30 séances de masso-kinésithérapie.
• Lorsque la prolongation du traitement conduit à dépasser 30 séances de masso-kinésithérapie.
• Lorsque vous avez bénéficié de plus de 30 séances de masso-kinésithérapie au cours des 12 mois précédents, quels qu'en soient le motif médical et la nature des actes.

L’accord préalable du Service médical est obligatoire pour les transports en série et les transports longue distance, mais également pour les transports en bateau ou en avion.

• Le « transport sur longue distance » est un transport d’au moins 150 km aller.
• Le « transport en série » est un ensemble d'au moins 4 transports  de plus de 50 km sur 2 mois pour un même traitement.
• Les transports en avion ou bateau : sauf situation médicale particulière, ils sont remboursés, respectivement, sur la base du transport le plus économique, du tarif le plus bas du billet d’avion de ligne régulière ou du billet de bateau après l’accord préalable du Service Médical.
  Les entreprises de transports doivent respecter la prescription de votre médecin et la tarification qui en découle.

Cliquez ici pour en savoir plus sur la prise en charge des transports pour motif médical.

Le Service médical veille à la juste attribution des prestations aux assurés et garantit à chacun l’accès à des soins de qualité. Cette mission est exercée en totale indépendance des organismes locaux et régionaux d’Assurance Maladie.

La Camieg ne dispose pas d’un contrôle médical qui lui est propre. Les dossiers de ses assurés sont examinés par le Service médical de l’Assurance Maladie.
 Si vous sollicitez l’avis du médecin conseil dans le cadre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, vous transmettez votre dossier à l’échelon local du Service médical de votre lieu de travail. Renseignez-vous au préalable auprès de votre employeur.

Cliquez ici pour en savoir plus sur le service médical et ses missions.